პოდაგრა – ნიკრისის ქარი
გააზიარე:
პოდაგრა სისტემური დაავადებაა, რომელსაც სახსრების ძლიერი ტკივილი ახასიათებს. ტკივილი მოულოდნელად, მთელი სიმწვავით უტევს ადამიანს. როგორც ჩანს, სწორედ ასეთი შეტევების გამო შეარქვეს ამ დაავადებას ნიკრისის ქარი.
პოდაგრის წილად მოდის ართრიტების 5%. თუმცა მისი მოქმედების არეალი სახსრებით არ შემოიფარგლება – პოდაგრა აზიანებს თირკმელებს, გულ-სისხლძარღვთა სისტემას და ხშირად იწვევს ამ ორგანოთა ფუნქციურ უკმარისობას, ამიტომ მას სისტემურ დაავადებად განიხილავენ.
პოდაგრის შესახებ "ავერსის კლინიკის" ექიმი რევმატოლოგი მარიკა ბაქრაძე გვესაუბრა:
– პოდაგრისთვის დამახასიათებელია სისხლში ნატრიუმის მონოურატების ანუ შარდმჟავა მარილების მომატება, მისი კრისტალების ჩალაგება სახსრებსა და სახსარგარე რბილ ქსოვილებში, თირკმელებსა და სხვა ორგანოებში ტოფუსების სახით და შემდგომ ასეთ უბნებში ანთებითი პროცესის განვითარება. ჰიპერურიკემია ანუ სისხლში შარდმჟავა მარილების მომატება მოსახლეობის 4-12%-ს აღენიშნება, თუმცა პოდაგრული ართრიტი მხოლოდ 0,1-1%-ს უვითარდება. მამაკაცები პოდაგრით 20-ჯერ ხშირად ავადდებიან, ვიდრე ქალები. ქალებში დაავადების სიხშირე იმატებს მენოპაუზის შემდეგ.
პოდაგრა და ბუნიონი
– პოდაგრულ ართრიტს ხშირად აიგივებენ ბუნიონთან, ტერფის დიდი თითის ვალგუსურ დეფორმაციასთან (hallix valgus), რომელიც ვითარდება განივი ბრტყელტერფიანობის, ტერფის მყესიოგოვანი აპარატის ასაკობრივი ან თანდაყოლილი სისუსტის, ტერფის გადაჭარბებული დატვირთვის, ჭარბი წონის შედეგად და ტერფის ძირითადი სახსრის ქვეამოვარდნილობას იწვევს. ამ პრობლემას პოდაგრასთან საერთო არაფერი აქვს.
რა იწვევს
– რის ბრალია ორგანიზმში შარდმჟავა მარილების სიჭარბე?
– ჰიპერურიკემია შეიძლება გამოიწვიოს შარდმჟავას ჰიპერპროდუქციამ ანუ გადაჭარბებულმა წარმოქმნამ, ჰიპოექსკრეციამ ანუ სხეულიდან გამოყოფის შემცირებამ ან ორივე ამ მექანიზმის ერთობლიობამ.
შარდმჟავას ჰიპერპროდუქცია პირველადიც შეიძლება იყოს და მეორეულიც.
პირველადი ჰიპერურიკემია დაკავშირებულია შარდმჟავას სინთეზის ფერმენტულ ცვლილებებთან. ამ ფერმენტებს X ქრომოსომასთან შეჭიდული გენები აკონტროლებს, ამიტომ პირველადი ჰიპერურიკემია უმეტესად მამაკაცებთან გვხვდება.
ასეთი გენეტიკის მქონე ადამიანების მიერ პურინებით მდიდარი საკვების (წითელი ხორცი, ხორცის ნახარში, გულ-ღვიძლი, ზღვის პროდუქტები, შებოლილი და ცხიმიანი პროდუქტები, პარკოსნები, ალკოჰოლური სასმელები) მიღება შარდმჟავას ჰიპერპროდუქციას იწვევს.
მეორეული ჰიპერურიკემია განპირობებულია გაძლიერებული ციტოლიზით, უჯრედების დაშლით ქიმიოთერაპიის, ქრონიკული ჰემოლიზის, ჰემობლასტოზის, პარაპროტეინემიის დროს. ჰიპერურიკემია ხშირად გვხვდება ფსორიაზთან ერთად, თუმცა პოდაგრა მის ფონზე იშვიათია.
ორგანიზმიდან შარდმჟავას გამოყოფა ირღვევა თირკმელების დაზიანების შედეგად, რასაც ყველაზე ხშირად იწვევს ჰიპერურიკემია.
შარდმჟავას გამოყოფას ამცირებს თიაზიდური შარდმდენები, აცეტილსალიცილის მჟავას მცირე დოზები, დიაზეპამი, დოპამინი, კოფეინის შემცველი პრეპარატები, ჩ ვიტამინი, ალკოჰოლი, ტყვია. ცნობილია ე.წ. ტყვიისმიერი პოდაგრის ეპიდემიური აფეთქებები, რომლებიც ინტოქსიკაციით არის განპირობებული და ვითარდება ტყვიის საღებავების, სუროგატული ალკოჰოლის, ტყვიის შემცველი ელემენტების ზემოქმედების შედეგად.
– რა დამატებითი ფაქტორებია საჭირო, რომ სისხლში შარდმჟავას მომატების ფონზე პოდაგრული ართრიტიც განვითარდეს?
– პოდაგრული ართრიტის განვითარებისთვის ჰიპერურიკემიასთან ერთად აუცილებელია შარდმჟავა მარილების კრისტალიზაცია. კრისტალიზაციის ხელშემწყობი ფაქტორია დაბალი ტემპერატურა, ამიტომ შარდმჟავა მარილები მიკროტოფუსების სახით უმთავრესად ისეთ ზონებში გროვდება, რომლებიც ცუდად მარაგდება სისხლით. უმთავრესად – იოგებში, ხრტილებში. ის გვხვდება თითებზე, იდაყვებზე, ტერფებზე, აქილევსის მყესებზე (ტერფის უკანა მხარეს). ტრავმის, გაციების, ქირურგიული ჩარევის, ფიზიკური და ემოციური გადაძაბვის, სახსარში ტემპერატურის მომატების ან სისხლსა და სინოვიალურ სითხეში შარდმჟავას კონცენტრაციის ცვლილების შედეგად მიკროტოფუსები იშლება, კრისტალები სასახსრე ღრუში აღწევს და მწვავე ანთებას იწვევს.
რისკფაქტორები
პოდაგრული ართრიტის განვითარების რისკფაქტორებია:
* შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2, სიმსუქნე, მეტაბოლური სინდრომი (უკანასკნელ ათწლეულებში 2-3-ჯერ მოიმატა პოდაგრული ართრიტის განვითარების რისკმა სიმსუქნისა და მეტაბოლური სინდრომის მქონე პაციენტებთან);
* ჰიპერტენზია, კორონარული დაავადება, გულის უკმარისობა (თავის მხრივ, არანამკურნალევი პოდაგრული ართრიტი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების დამოუკიდებელ რისკფაქტორად მიიჩნევა).
* ონკოჰემატოლოგიური დაავადებები;
* თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა;
* მენოპაუზასთან დაკავშირებული ჰორმონული ცვლილებები;
* თიაზიდური შარდმდენებითა და ასპირინის მცირე დოზებით მკურნალობა.
პოდაგრის გამომწვევი ზოგიერთი ფაქტორი არამოდიფიცირებადია, მაშასადამე, მათი შეცვლა ან თავიდან აცილება შეუძლებელია. ასეთია გენეტიკა, სქესი (მამრობითი), მენოპაუზა, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ბოლო სტადია, ორგანოს გადანერგვა.
მოდიფიცირებადი ფაქტორებია პურინებით მდიდარი საკვებისა და ალკოჰოლის ჭარბი მიღება, თიაზიდური და მარყუჟოვანი შარდმდენებით მკურნალობა, სიმსუქნით განპირობებული მეტაბოლური სინდრომი.
სიმპტომები
– პოდაგრის განვითარებაში გამოიყოფა ოთხი სტადია:
* ასიმპტომური ჰიპერურიკემია – სისხლში მომატებულია შარდმჟავას კონცენტრაცია, მაგრამ დაავადების კლინიკური ნიშნები არ არის გამოვლენილი;
* მწვავე პოდაგრული ართრიტი – ვლინდება უეცარი, მწვავე და პროგრესირებადი ტკივილით, შეშუპებით და მოძრაობის შეზღუდვით უმეტესად (შემთხვევათა 75%-ში) ტერფის დიდი თითის საპროექციო არეში (მონოართრიტის სახით). შეტევა, წესისამებრ, იწყება ღამით, ყოველგვარი თვალსაჩინო მიზეზის გარეშე და გრძელდება რამდენიმე დღე. ხშირად სპონტანურად უკუვითარდება. ყველაფერ ამას შესაძლოა თან ახლდეს შემცივნება, ტემპერატურის მომატება, თავის ტკივილი.
* შეტევათა შორის პერიოდი – მშვიდია და შესაძლოა, წლობით გაგრძელდეს. პაციენტების 60%-ს პოდაგრული ართრიტის მეორე შეტევა აღენიშნება დაავადების დაწყების პირველსავე წელს, ხოლო 78%-ს – დაავადების პირველი ორი წლის განმავლობაში. დროთა განმავლობაში შეტევები ხშირდება, ხანგრძლივდება და არანამკურნალევ პაციენტებთან ყოველი მომდევნო შეტევა უფრო მძიმედ მიმდინარეობს.
* ქრონიკული პოდაგრული ართრიტი – წლობით მიშვებული, არასათანადოდ ნამკურნალევი დაავადებისა და უკონტროლო ჰიპერურიკემიის შედეგია. მისთვის დამახასიათებელია მრავალი სახსრის პროგრესირებადი და შეუქცევადი დაზიანება (პოლიარტიკულური ფორმა) დეფორმაციებით, ქვეამოვარდნილობებით და მოძრაობის მკვეთრი გაძნელებით, ბოლოს კი სრული შრომისუუნარობით. ახასიათებს ტოფუსების წარმოქმნაც მონონატრიუმის კრისტალების დაგროვების შედეგად. ტოფუსები ჩნდება კანქვეშა ქსოვილში, სინოვიურ მემბრანებში, მყესებსა და რბილ ქსოვილებში, ხრტილოვან ზედაპირებზე (ყურის ნიჟარები, ცხვირი), იდაყვებზე. თირკმლის გორგლებში კრისტალების ჩალაგება ხელს უწყობს თირკმლის კენჭებისა და ნეფროპათიის განვითარებას. თირკმლის დაზიანებსი კლინიკური გამოვლენა მოსალოდნელია დაავადების ნებისმიერ ეტაპზე. შემთხვევათა 10%-ში ვითარდება თირკმლის უკმარისობა.
დიაგნოზი
– დაავადების დიაგნოზი ემყარება ანამნეზს, კლინიკურ სიმპტომებსა და ლაბორატორიულ მონაცემებს.
მწვავე პოდაგრული ართრიტის დროს სისხლში მომატებულია ლეიკოციტები (ფორმულის მარცხნივ გადახრით), ანთების მწვავე ფაზის მარკერები (ედსი, ჩ რეაქტიული ცილა). შარდმჟავას კონცენტრაცია შეიძლება იყოს ნორმის ფარგლებშიც და მომატებულიც ან, პირიქით, დაქვეითებულიც, რაც არაერთხელ ქცეულა დიაგნოსტიკური შეცდომის მიზეზად, ამიტომ მწვავე პერიოდში შარდმჟავას განსაზღვრა არ არის რეკომენდებული. ანალიზის ჩატარება ნებადართულია მწვავე პერიოდის დასრულებიდან ორ კვირაში.
– რა სირთულეებს ეჯახება ექიმი პოდაგრის დიაგნოსტირების დროს?
– პოდაგრული ართრიტის პირველი გამოვლენისას დიაგნოზის დასმა ზოგჯერ გამოცდილ სპეციალისტსაც კი უჭირს. დიაგნოსტიკას ართულებს პოდაგრული ართრიტის ატიპური ფორმებიც, რის გამოც აუცილებელი ხდება დიფერენციული დიაგნოსტიკა სეპტიკური ართრიტის, რეაქტული და რევმატოიდული ართრიტების, ოსტეოართრიტის მიმართ.
დიაბეტის, დიალიზის, ქიმიოთერაპიის, ორგანოს ტრანსპლანტაციის გამო იმუნიტეტდაქვეითებულ პაციენტებთან მწვავე პოდაგრულ ართრიტსა და ინფექციას შესაძლოა ერთმანეთის მსგავსი კლინიკური გამოვლინება ჰქონდეს, ზოგჯერ – ზედდებაც. ანთების მწვავე ფაზის მარკერების მომატება ორივე შემთხვევაში შეინიშნება, თუმცა დაბალი სპეციფიკურობის გამო ამ მონაცემებს დიაგნოსტიკური ღირებულება არ გააჩნია. ამ შემთხვევაში დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტად მიიჩნევა სინოვიურ სითხეში აღმოჩენილი შარდმჟავას კრისტალები, ზომიერი რაოდენობის ლეიკოციტები და მიკროორგანიზმების არარსებობა.
პოდაგრული ართრიტი კლინიკური სურათით ზოგჯერ რევმატოიდულ ართრიტსა და ოსტეოართრიტს ჰგავს, განსაკუთრებით – მენოპაუზის ასაკის ქალებთან, ამიტომ გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება სისხლში შარდმჟავას კონცენტრაციის განსაზღვრას და სინოვიურ სითხეში ურატების ნემსისებური კრისტალების აღმოჩენას. ასეთ დროს მნიშვნელოვანია რევმატოიდული კვანძებისგან პოდაგრული ტოფუსების დიფერენცირება. ერთ-ერთი განმასხვავებელი ნიშანია ლოკალიზაცია. მაგალითად, რევმატოიდული კვანძები წინამხრის გამშლელ ზედაპირებზე გვხვდება, ხოლო პოდაგრული ტოფუსები – იდაყვზე, ოლეკრანონის ბურსაში (იდაყვის სასახსრე ჩანთაში), თითებზე. ტოფუსი მაგარია, უმტკივნეულო, შეიძლება გაიხსნას და იქიდან ცარცისებური, მშრალი სუბსტანცია გადმოვიდეს.
პოდაგრული ართრიტის მქონე პაციენტებს სჭირდებათ სისხლის საერთო ანალიზის, შარდის საერთო ანალიზის ჩატარება, სისხლში კრეატინინის, შარდოვანას, შარდმჟავას კონცენტრაციის განსაზღვრა, ასევე – შარდმჟავას კონცენტრაციის განსაზღვრა შარდში.
კლინიკური გამოკვლევებიდან მნიშვნელოვანია სახსრების ულტრასონოგრაფია (ექოსკოპია), რომელიც ინფორმაციულია მწვავე პერიოდში. რენტგენოლოგიური გამოკვლევა ტარდება ქრონიკული პოდაგრული ართრიტის დროს ტოფუსებით განპირობებული სხვადასხვა ზომის ძვლისშიდა კისტოზური წარმონაქმნების (სახვრეტელას სიმპტომი) დიაგნოსტიკისთვის.
მკურნალობა
– პოდაგრული ართრიტის ოპტიმალური მკურნალობა არაფარმაკოლოგიურ და ფარმაკოლოგიურ მეთოდებს მოიცავს. არაფარმაკოლოგიური მეთოდები გულისხმობს ცხოვრების წესის შეცვლას, ხანგრძლივი მკურნალობისთვის ფსიქოლოგიურ მომზადებას. მნიშვნელოვანია თანმხლები დაავადებებისა და რისკფაქტორების მართვა – ისეთებისა, როგორიცაა ჰიპერლიპიდემია, ჰიპერგლიკემია, ჰიპერტენზია, სიმსუქნე და სხვა. განსაკუთრებული ძალისხმევაა საჭირო წონის კორექციისთვის. ჭარბი წონის მქონე პაციენტებმა ზედმიწევნით უნდა შეასრულონ კვებითი რეკომენდაციები, ერიდონ ინტენსიურ, პროტეინებით მდიდარ და კარბოჰიდრატებით ღარიბ მკაცრ დიეტებს.
– მკურნალობენ თუ არა შარდმჟავას მომატებას, როდესაც პოდაგრის სიმპტომები არ შეინიშნება?
– ასიმპტომური ჰიპერურიკემია მკურნალობას არ მოითხოვს. გამონაკლისს წარმოადგენენ პაციენტები, რომლებსაც ჰიპერურიკემია ავთვისებიანი სიმსივნის ქიმიოთერაპიის ფონზე განუვითარდათ.
მწვავე პოდაგრული ართრიტის სამკურნალოდ გამოიყენება არასტეროიდული მედიკამენტები, კოლხიცინი, სტეროიდის ინტრაარტიკულარული, სახსარშიდა ინექცია, განსაკუთრებით – მონოართრიტის შემთხვევაში.
ფარმაკოლოგიური ჯგუფი შეირჩევა თანმხლები ქრონიკული დაავადების (დიაბეტი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის პრობლემები) მიხედვით.
ჰიპერურიკემიით მიმდინარე პოდაგრის მართვის მნიშვნელოვანი ელემენტია ანტიჰიპერურიკემიული – შარდმჟავას მარილების დამაქვეითებელი მკურნალობა, რომელიც შარდმჟავას < 6 მგ`დლ-ზე შენარჩუნებას უზრუნველყოფს. მისი მიზანია პაციენტის ცხოვრების ხარისხის ამაღლება, მწვავე შეტევების, ტოფუსების კლინიკური გამოვლენის, ქრონიკული პოდაგრული ართრიტის და სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვან ორგანოთა დაზიანების პრევენცია. ანტიჰიპერურიკემიული თერაპია იწყება მწვავე პერიოდის დამთავრებიდან 1-2 კვირის შემდეგ.
ანტიჰიპერურიკემიული თერაპიის ეფექტიანობა ფასდება სისხლის შრატში შარდმჟავას დონის მოწესრიგებით, დაავადების შეტევათა სიხშირისა და ინტენსივობის შემცირებით, ტოფუსების გაწოვით.
ანტიჰიპერურიკემიულ თერაპიას ექვემდებარებიან პაციენტები, რომლებსაც:
* აქვთ მწვავე პოდაგრული ართრიტის ხშირი შეტევა;
* ქრონიკული პოდაგრული ართრიტის კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნები;
* ტოფუსები;
* პოდაგრისა და თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა ერთდროულად;
* ნეფროლითიაზი;
* იტარებენ ქიმიო- და სხივურ თერაპიას ლიმფოპროლიფერაციული დაავადების გამო;
* სჭირდებათ დიურეტიკებით მკურნალობის გაგრძელება.
პირველი რიგის ანტიჰიპერურიკემიულ პრეპარატებს მიეკუთვნება ქსანთინ-ოქსიდაზას ინჰიბიტორები და ფებუქსოსტატი, მეორე რიგისას – ურიკოზურიკული საშუალებები. რეფრაქტერული (ძნელად სამკურნალო) და რეზისტენტული შემთხვევების მკურნალობის ალტერნატიული ვარიანტია პეგლოტიკაზას ინფუზია. ეს პრეპარატი შარდჟავას გარდაქმნის ალანტოინად, რომელიც თავისუფლად გამოიყოფა შარდთან ერთად.
სამახსოვრo
გთავაზობთ მეცნიერულად შემოწმებულ რეკომენდაციებს პოდაგრით დაავადებულთა ცხოვრების ხარისხის ასამაღლებლად:
* ერიდეთ პურინების შემცველ საკვებს – წითელ ხორცს, ზღვის პროდუქტებს.
* ერიდეთ ალკოჰოლს, განსაკუთრებით – ლუდს და მაგარ სასმელებს.
* იმოძრავეთ. ექსპერტების რეკომენდაციით, ფიზიკურ დატვირვას კვირაში, სულ ცოტა, 150 წუთი უნდა დაუთმოთ. მოსინჯეთ სიარული, ცურვა, ველოსიპედის ტარება. რეგულარული ფიზიკური აქტივობა სხვა ქრონიკული დაავადებების – გულის დაავადებების, ინსულტის, დიაბეტის – განვითარების რისკსაც ამცირებს.
* თუ ჭარბი წონა გაქვთ, დაიკელით. ეს შეამცირებს სახსრების დატვირთვას, განსაკუთრებით – მენჯ-ბარძაყისა და მუხლის სახსრებისას. შედეგად დაიკლებს ტკივილი, გაუმჯობესდება სახსრის ფუნქცია, შენელდება ართრიტის პროგრესირება.
მარი აშუღაშვილი
