გული – მთავარი სამიზნე
გააზიარე:
გულის კორონარული დაავადება მედიცინამ პირველ მკვლელად აღიარა. სტატისტიკა მოწმობს, რომ გულ-სისხლძარღვთა სნეულებები ყველაზე ხშირად იწვევს სიკვდილს, უფრო ხშირადაც კი, ვიდრე უბედური შემთხვევა ან ავთვისებიანი სიმსივნე, პირველ ადგილს კი მათ შორის გულის კორონარული დაავადება იკავებს.
თანამედროვე მედიცინის მიღწევათა წყალობით გულის შეტევის დროს უმეტესად შესაძლებელია ადამიანის გადარჩენა, მაგრამ, სამწუხაროდ, პაციენტი ყოველთვის დროულად ვერ ხვდება სამედიცინო დაწესებულებაში, სადაც მას სათანადო ჩარევით სიკვდილს გადაარჩენენ.
გულის კორონარული დაავადების შესახებ კონსტანტინე ერისთავის სახელობის ქირურგიის ეროვნული ცენტრის კარდიოინტენსიური სექციის ხელმძღვანელი, ექიმი კარდიოლოგი თემურ პეტრიაშვილი გვესაუბრება.
– გულის კორონარულ (იშემიურ) დაავადებას ამ ორგანოს მკვებავი სისხლძარღვების დაზიანება განაპირობებს. ათეროსკლეროზის შედეგად გულის მკვებავ არტერიებში ქოლესტერინული ფოლაქები ჩნდება, სისხლძარღვის სანათური ვიწროვდება და, ამის კვალობაზე, გულის კუნთის კვება ირღვევა.
ვინაიდან გულის გვირგვინოვანი არტერიების (კორონარული სწორედ გვირგვინოვანს ნიშნავს) სისტემას ელასტიკურობის, განაწილებისა და კოლატერალების (შემოვლითი გზების) წყალობით დიდი კომპენსაციის უნარი აქვს, მცირე შევიწროებები ადვილად არ იწვევს ჩივილებს. ზოგჯერ საკმაოდ მაღალი ხარისხის შევიწროებაც კი კლინიკურად სრულიად უსიმპტომოა, კომპენსირებული და იშემიის პირველივე გამოვლენა მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტია. ინფარქტის თავიდან აცილება ზოგჯერ კონკრეტული სიმპტომების აღმოცენებამდეც შესაძლებელია, თუ ექიმი ადეკვატურად შეაფასებს რისკს.
შესაძლოა, პაციენტმა ექიმს მიმართოს ნაკლებად სპეციფიკური სიმპტომების – თავის ტკივილის, წნევის მომატების და მისთანათა გამო. თუ ექიმმა რისკების შეფასების სკალა არ დაივიწყა, შესაძლოა აღმოაჩინოს, რომ ჰიპერტენზიასთან ერთად პაციენტს ოდნავ დარღვეული აქვს ქოლესტერინის ცვლა, თამბაქოს მწეველია, აქვს დატვირთული გენეტიკა, პროტეინურია ანუ შარდში ცილა, ოდნავ მომატებული აქვს კრეატინინის მაჩვენებელი... საბოლოო ჯამში აშკარა გახდება, რომ ათეროსკლეროზის განვითარების რისკი ძალიან მაღლია.
ათეროსკლეროზი არ გულისხმობს მხოლოდ გულის კორონარების დაზიანებას – ის შესაძლოა განვითარდეს ქვედა კიდურების, ცერებრულ (თავის ტვინის), თირკმლის და სხვა არტერიებშიც. რა თქმა უნდა, არც ერთი ფორმა არ არის დიდად სახარბიელო.
– სახელდობრ, რომელი ფაქტორები ზრდის ათეროსკლეროზისა და კორონარული დაავადების განვითარების რისკს?
– ესენი ის ფაქტორებია, რომელთა კონტროლი ჩვენს ძალებს აღემატება: ასაკი, სქესი და მემკვიდრეობა. თუმცა ისეთი ფაქტორებიც არსებობს, რომელთა კონტროლიც შესაძლებელია. მათ რიცხვს მიეკუთვნება:
* ლიპიდური ცვლის დარღვევა (სისხლში ქოლესტეროლისა და ტრიგლიცერიდების მაღალი მაჩვენებელი);
* არტერიული ჰიპერტენზია;
* დიაბეტი და პრედიაბეტი (მეტაბოლური სინდრომი);
* ჭარბი წონა და სიმსუქნე;
* თამბაქოს წევა;
* პასიური (დუნე, ფიზიკურად არააქტიური) ცხოვრების წესი;
* არაჯანსაღი კვება;
* სტრესი.
მათი ურთიერთშეჯერებით გამოვიანგარიშებთ საერთო კარდიოვასკულურ რისკს და სათანადო პრევენციას ვიწყებთ.
– რა კლინიკური ნიშნებით ვლინდება დაავადება?
– გულის კორონარული დაავადების სტანდარტულ, კლასიკურ ვარიანტად მიიჩნევა ფიზიკური დატვირთვის დროს ჩივილების აღმოცენება. ეს ჩივილები მრავალფეროვანია: ადვილად დაღლა, ქოშინი, სხვადასხვა ლოკალიზაციის, ფორმისა და ხასიათის ტკივილი.
მაგალითად, სტენოკარდიული შეტევის ყველაზე ტიპობრივ ვარიანტად მიიჩნევენ შეტევით ტკივილს ოღონდ არა გულის არეში, არამედ მკერდის ძვლის უკან, გულის ფიცარზე – როგორც ექიმები ვამბობთ, რეტროსტენალურად. ის ძლიერიც შეიძლება იყოს და ყრუც, ჰგავდეს ყელზე ლუკმის დადგომის, მოჭერის, მოხრჩობის შეგრძნებას, გადაეცემოდეს სხვადასხვა მიმართულებით. კლასიკურ შემთხვევებში ის ვრცელდება ზემოთ, ქვედა ყბისკენ, გულმკერდის მარცხენა ნახევარზე მარცხენა ან ორივე მკლავზე, ბეჭებისკენ, მუცლისკენ...
თუმცა ყოველთვის ასე არ ხდება. ზოგჯერ გულის დაზიანება ატიპური ჩივილებით იჩენს თავს და შეცდომის მიზეზად იქცევა.
– სახელდობრ, როგორი შეიძლება იყოს გულის შეტევის თანმხლები ატიპური ჩივილები?
– ასეთებია, მაგალითად, ტკივილი კუჭის არეში, ქვედა ყბის იზოლირებული (ანუ მხოლოდ ამ არეალში აღმოცენებული) ტკივილი, მარცხენა მკლავის ტკივილი, თავის ტკივილი, რომელიც ფიზიკური დატვირთვისას იჩენს თავს. ჩვენც გვყავდა პაციენტი, რომელიც იზოლირებულ თავის ტკივილს უჩიოდა. მრავალმხრივი გამოკვლევის შემდეგ, შემთხვევით ჩატარებული კორონაროგრაფიის წყალობით, გამომჟღავნდა ტკივილის ნამდვილი მიზეზი და იქვე ჩატარებული მკურნალობით პრობლემა აღმოიფხვრა. (თუმცა ეს, რა თქმა უნდა, არ ნიშნავს იმას, რომ თავის ტკივილი საკმარისი საფუძველია კორონაროგრაფიის ჩასატარებლად).
ფიზიკური დატვირთვისას ტკივილისა და სხვა ჩივილების საფუძველია კორონარული ჰემოდინამიკა. დატვირთვის დროს გული, ისევე როგორც ორგანიზმის ყველა სხვა კუნთი, მეტ საკვებს, ჟანგბადს და სისხლს ითხოვს. ირღვევა მოთხოვნისა და მიწოდების ბალანსი, რაც შესაბამისი ჩივილებით ვლინდება. ამიტომ ექიმმა უნდა დასვას მთავარი კითხვა: ხომ არ აღმოცენდება ჩივილები ფიზიკური დატვირთვის, მაგალითად, კიბეზე ან აღმართზე ასვლის ან ჩქარი სიარულის დროს.
– როგორ იკვლევთ საეჭვო პაციენტს?
– კარდიოვასკულური კვლევები რისკების გამოვლენას ემყარება. ადამიანს, რომელიც ექიმს რომელიმე გულისმიერი ჩივილით – არტერიული ჰიპერტენზიით, გულმკერდის ტკივილით მიმართავს ან თუნდაც შაქრიანი დიაბეტის გამო ენდოკრინოლოგთან მივა, ერთხელ მაინც უნდა შევუფასოთ კარდიოვასკულური რისკი და სრული სპექტრის გამოკლვევა ჩავუტაროთ. ეს სპექტრი მოიცავს ელექტროკარდიოგრამას, არტერიული წნევის გაზომვას, სისხლის საერთო ანალიზს, სისხლში კრეატინინის დონის განსაზღვრას, ლიპიდური სპექტრის განსაზღვრას, სისხლში შაქრის დონის განსაზღვრას, შარდის საერთო ანალიზს. ფიზიკური გასინჯვის შემდეგ პაციენტს ხშირად ექოკარდიოგრაფიისა და საშარდე სისტემის ექოსკოპიის ჩატარების რეკომენდაციაც ეძლევა. საჭიროების შემთხვევაში კვლევები სხვადასხვა მიმართულებით ღრმავდება.
ასეთი ერთჯერადი გამოკვლევაც კი სრულყოფილ წარმოდგენას გვიქმნის იმის შესახებ, რომელი ღონისძიებებია საჭირო.
– როდის არის აუცილებელი პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია?
– პაციენტი კლინიკაში გულის შეტევით, მწვავე კორონარული სინდრომის დიაგნოზით მოჰყავთ. მწვავე კორონარული სინდრომი გულისხმობს გულის შეტევით ტკივილს, რომელიც სხვადასხვა ინტენსივობით 20 წუთს ან მეტხანს გრძელდება და ზოგჯერ თან ახლავს გართულებებიც. ჰოსპიტალიზაცია აუცილებელია, როდესაც ეჭვობენ სტენოკარდიულ შეტევას, რომელიც ჭიანურდება, რომლის მოხსნა ჭირს ან რომელიც დღის განმავლობაში ხშირად მეორდება. ამ შემთხვევაში პაციენტის მდგომარეობა ფასდება როგორც მაღალი რისკის შემცველი, თუნდაც ელექტროკარდიოგრამაზე მნიშვნელოვანი ცვლილებები არ იყოს.
ასეთ დროს ჰოსპიტალიზაციის გარეშე მდგომარეობა შესაძლოა გართულდეს, მაგალითად, სისხლის მიმოქცევის მძიმე დაღღვევით – შოკით, გულის მწვავე უკმარისობით, სხვადასხვა ტიპის არითმიით, მათ შორის – ფატალურით (სასიკვდილოთი), ამიტომ, მიუხედავად სასტარტო ეკგ-ზე ასახული ერთი შეხედვით უმნიშვნელო ცვლილებებისა, შესაძლოა, ექიმმა მდგომარეობა მაღალი რისკის შემცველად მიიჩნიოს და პაციენტის სასწრაფო ჰოსპიტალიზაცია გადაწყდეს.
– როგორია მკურნალობის ტაქტია გულის შეტევაზე ეჭვის დროს?
– ასეთი ეჭვის შემთხვევაში ექიმი იცავს პაციენტის მართვისთვის შემუშავებულ პროტოკოლს. ეს უკანასკნელი გულისხმობს რეკომენდაციის დონეზე გაწერილ სქემას და არა პირდაპირ გადმოსაღებ შაბლონს.
საავადმყოფოში, უპირველეს ყოვლისა, უნდა გაირკვეს, რამდენად აშკარაა გულის კუნთის დაზიანება და რამდენად მოსალოდნელია გართულება. ამისთვის თავდაპირველად ტარდება კვლევების სტანდარტული პაკეტი: ინსტრუმენტული გამოკვლევები – ეკგ დინამიკაში, ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა; განისაზღვრება კარდიოსპეციფიკური ენზიმების (ტროპონინი) დინამიკა – იმ ნივთიერებებისა, რომელთა მომატებას სისხლში სპეციფიკური მნიშვნელობა აქვს გულის კუნთის დაზიანების დროს. მას შემოსვლისთანავე და შემოსვლიდან 6-8 საათის შემდეგ განსაზღვრავენ.
თუ გულის კუნთის დაზიანება აშკარაა, მაშინვე უნდა ვიზრუნოთ კრიტიკულად შევიწროებული ან დახშული სისხლძარღვის გახსნაზე, ჩავატაროთ რეპერფუზიული – სისხლის მიმოქცევის აღმდგენი თერაპია, სასურველია, ეს კლინიკაში შემოსვლიდან პირველი 60 წუთის განმავლობაში მოხდეს.
თუ მიკოკარდიუმის დაზიანების ტიპური ნიშნები არ გამოვლინდა, მაგრამ კლინიკურად საეჭვოა მწვავე კორონარული სინდრომის არსებობა, პაციენტს ამ შემთხვევაშიც ვუწყებთ ინტენსიურ მონიტორინგს და მკურნალობას, რომელიც მანამდე გრძელდება, სანამ საბოლოოდ არ დადასტურდება ან არ გამოირიცხება გულის კუნთის დაზიანება. ეს ღონისძიებები გრძელდება მინიმუმ 24 საათს.
– როგორ მკურნალობენ აშკარა ინფარქტს ანუ როგორია რეპერფუზიული თერაპია?
– როგორც მოგახსენეთ, აშკარა ინფარქტის დროს რეპერფუზიულ თერაპიას პირველივე წუთებში ვიწყებთ. მისი ორი სახეობა არსებობს: მედიკამენტური და ინტერვენციული ანუ ენდოვასკულარული ჩარევა კორონარული არტერიის გამტარობის მექანიკური აღდგენით. ეს უკანასკნელი რეპერფუზიული თერაპიის ოქროს სტანდარტად მიიჩნევა. გადაუდებელ კორონაროგრაფიას და კორონარულ ინტერვენციას სწრაფი და მაღალი ეფექტურობის გამო უპირატესობა ენიჭება თრომბის დამშლელ მედიკამენტურ თერაპიასთან შედარებით. დაუყოვნებელი კორონაროგრაფია და სტენტირება ასიდან 95 შემთხვევაში ეფექტურია.
პროტოკოლის მიხედვით, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დიაგნოზით პაციენტის კლინიკაში შემოსვლიდან 10 წუთში შეფასდება მისი საერთო მდგომარეობა და მკურნალობის ტაქტიკა შეირჩევა. მეტად ხანმოკლე მომზადების შემდეგ მას გულ-სისხლძარღვთა კათეტერიზაციის ლაბორატორიაში გადაიყვანენ. ეს გახლავთ საოპერაციოს მსგავსი დარბაზი, სადაც კორონაროგრაფი დგას. პაციენტს სხივის ან ბარძაყის არტერიაში ინტრადუსერს ვუდგამთ. ვახდენთ აორტის რეტროგრადულ კათეტერიზაციას და ვატარებთ რენტგენოკონტრასტულ კვლევას, დაზიანებული სტენოზირებული უბნის გამოვლენის შემდეგ კი მექანიკურად ვხსნით კორონარის თრომბირებულ უბანს. მას სპეციალური ბალონის გაბერვით ვაფართოებთ, შიგნით სტენტს ვდგამთ და ვაფიქსირებთ, რის შედეგადაც კორონარში სისხლის მიმოქცევა მთლიანად აღდგება.
პროცედურისთვის საკმარისია ადგილობრივი ანესთეზია პუნქციის წერტილში. მეთოდი ტექნიკურად საკმაოდ სწრაფია. ყველა ამ ღონისძიებას ერთად დაახლოებით 20-40 წუთი სჭირდება.
– რა შედეგს ელით კორონაროგრაფიისა და სტენტირების შემდეგ?
– უპირველეს ყოვლისა, გულის კუნთის იმ უჯრედების გადარჩენას, რომელთა დაზიანებაცაა მოსალოდნელი. არასრულად დაზიანებული უჯრედები აღდგება და ინფარქტის ზონა საგრძნობლად შემცირდება. აქედან გამომდინარე, რაც უფრო მალე ჩატარდება კორონაროგრაფია, მით უფრო შედეგიანი იქნება ის და გულის კუნთის მეტი უჯრედი გადარჩება.
– რა რისკი ახლავს თან ამ პროცედურას?
– მედიცინაში ყოველგვარ მანიპულაციას ახლავს მეტ-ნაკლები რისკი. ამ შემთხვევაში მოსალოდნელია სხვადასხვა ტიპის ჰემოდინამიკური და არითმიული გართულებები, პუნქციის არეში ჰემატომის ჩამოყალიბებით დაწყებული, გულის უკმარისობით და სხვადასხვა ტიპის არითმიით დამთავრებული. თუმცა არაერთმა კვლევამ ცხადყო, რომ პროცედურის გარეშე, მხოლოდ მედიკამენტური მკურნალობისას, სიცოცხლისთვის საშიშ გართულებათა ალბათობა ოთხჯერ მეტია.
– როდის ტარდება კორნაროგრაფია გეგმურად?
– გეგმური კორონაროგრაფიისთვის მნიშვნელოვანია პაციენტების სწორი სელექცია. მას მაშინ ვატარებთ, როდესაც კლინიკური სურათითა და კვლევის არაინვაზიური მეთოდებით (დატვირთვის ტესტი ველოერგომეტრზე, სტრეს-ექოკარდიოგრაფია და სხვა) ვლინდება გულის სისხლძარღვთა დაზიანების დიდი ალბათობა ან მაღალია კორონარული რისკი, არაინვაზიური გამოკვლევა კი ვერ ხერხდება. მაგალითად, პაციენტი მენჯ-ბარძაყის სახსრის ენდოპროთეზირებას იტარებს – ამ შემთხვევაში ფიზიკური დატვირთვის ტესტის ჩატარება შეუძლებელია.
სწორი დამოკიდებულება, პაციენტის ამყოლობა და ექიმის ხელოვნებაა საჭირო, რომ ექიმმა დროულად გამოავლინოს სარისკიო ფაქტორები და ინვაზიურ თუ არაინვაზიურ კვლევებს მიმართოს.
თუ არაინვაზიური გამოკვლევებისა და კლინიკური სურათის საფუძველზე პაციენტი მაღალი რისკს ჯგუფს მივაკუთვნეთ, კორონარული ანგიოგრაფია უნდა ჩატარდეს, თუ საშუალო და დაბალი რისკისას – მიღებულია კტ-კორონაროგრაფიის ჩატარება. ანგიოგრაფიისგან განსხვავებით, ეს მეთოდი არაინვაზიურია – საკონტრასტო ნივთიერება ვენიდან შეგვყავს. ამ გზით შესაძლებლია ათეროსკლეროზის ხარისხის დადგენა. კტ-კორონაროგრაფიით განისაზღვრება, არის თუ არა სადმე საგანგაშო შევიწროება. გამოხატული ათროსკლეროზის შემთხვევაში კი უკვე კორონაროგრაფიის ჩატარებაა საჭირო.
– რისი გაკეთება უწეევს პაციენტს სტენტირების შემდეგ?
– სტენტირებით კორონარულ არტერიაში არსებულ პრობლემას მექანიკურად აღმოვფხვრით, მაგრამ დაავადება გრძელდება და მკურნალობას მოითხოვს. მედიკამენტური მკურანლობა დიდხანს ან სამუდამოდ უნდა გაგრძელდეს. ვინაიდან სტენტი ორგანიზმისთვის უცხო სხეულია და მისი დათრომბვაა მოსალოდენელი, დაავადების სამკურნალო სტანდარტულ პრეპერატებს, სულ მცირე, ერთი წლის განმავლობაში ემატება თრომბოციტების აგრეგაციის საწინააღმდეგო საშუალებებიც. სამკურნალო პრეპარატების არჩევანი სხვა თანმხლებ დაავადებებზეც არის დამოკიდებული.
ათეროსკლეროზი არის არა გულის, არამედ მსხვილი და საშუალო კალიბრის არტერიების დაავადება. კორონარებთან ერთად ის ხშირად სხვა არტერიებსაც აზიანებს. მათი დაზიანების შემთხვევათა ნახევარს (მაგალითად, პერიფერიული არტერიების მაობლიტერირებელ სტენოზს) კორნარული ათეროსკლეროზიც ახლავს, ამიტომ ეს დაავადება კომპლექსურ მიდგომას მოითხოვს. გულის შეტევის დროს სასურველია, ადამიანი ისეთ კლინიკაში მოხვდეს, რომელიც მხოლოდ თანამედროვე აპარატურით კი არ იწონებს თავს, არამედ კვალიფიციური ექიმებიც ჰყავს, სადაც მართებული მიდგომებით მკურნალობენ და ამ ვერაგი დაავადების მიერ მოწყობილ ყოველგვარ სიურპრიზს გაართმევენ თავს, სადაც თანმხლები პათოლოგიების თანაარსებობა და მათი სიმძიმე სწორად შეფასდება და დროულად იმართება. ასეთი პათოლოგიები კი მრავლადაა: შაქრიანი დიაბეტი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა. სასუნთქი სისტემის, სისხლის მიმოქცევის დარღვევები... გულის პრობლემებისა და მათი გართულებების დროს პაციენტს შესაძლოა დასჭირდეს ენდოკრინოლოგის, ქირურგის, ნევროლოგის, ნეიროქირურგის, ნეფროლოგის დახმარება, ჰემოდიალიზი – თირკმელჩანაცვლებითი თერაპია. პოლიპროფილურ კლინიკას ყველა ამ სერვისის შეთავაზება შეუძლია, რაც მისი დიდი უპირატესობაა.
– რას გულისხმობს გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პრევენცია?
– გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პირველადი პრევენცია ემყარება რისკების დროულ გამოვლენას და მათ მკურნალობას, მეორეული – პრევენციას უკვე შეტევისა და სტენტირების შემდეგ.
ამ კუთხით ძალიან მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ მედიკამენტური მკურნალობა, არამედ ცხოვრების წესიც – ფიზიკური აქტიურობა, თამბაქოსგან თავის შეკავება, კვება და სხვა. აღმოჩნდა, რომ ეს ყველაფერი როგორც რისკების რეალობად ქცევამდე, ისე უკვე კლინიკიდან გაწერილი პაციენტებისთვისაც არანაკლებ მნიშვნელოვანი ყოფილა, ვიდრე მედიკამენტური თერაპია. თუმცა განსაზღვრული ცხოვრების წესი და რეჟიმი პაციენტს სტრესის წყაროდ არ უნდა ექცეს. ფიზიკური დატვირთვა სახალისოც კია, არც ცხიმიანი საკვებისა თუ ალკოჰოლის შეზღუდვაა მეტისმეტად ძნელი. მით უმეტეს, სადილზე მშრალი ღვინის ზომიერ მიღებას ანტიქოლესტერინული ეფექტი აქვს. ყველაზე მკაცრი მოთხოვნა თამბაქოს ეხება, ის ერთმნიშვნელოვნად იკრძალება.
ექიმმა ისე უნდა შეარჩიოს ცხოვრების რეჟიმი, რომ პაციენტი არ დაითრგუნოს. როდესაც დაინახავს, რომ ამ რეკომენდაციების შესრულების შედეგად თავს კარგად გრძნობს, სტიმული მიეცემა და უფრო მეტი გულმოდგინებით დაიცავს ყველა წესს.
უნდა გვახსოვდეს, რომ გულის იშემიური დაავადების მკურნალობა და პროფილაქტიკა რაიმე კურსის ჩატარებით არ შემოიფარგლება. ეს არის ცხოვრების წესი, რომელსაც სიცოცხლის ბოლომდე უნდა მივდიოთ.
მარი აშუღაშვილი
