საკეისრო კვეთის ეპიდემია: რისკი თუ სარგებელი?

გააზიარე:

რამდენად გონივრულ გადაწყვეტილებას იღებს ორსული, როდესაც ჩვენების გარეშე მიმართავს საკეისრო კვეთას?

საკეისრო კვეთის ოპერაციას ხანგრძლივი და საინტერესო ისტორია აქვს. მის კვალს ჯერ კიდევ ძველ ბერძნულ, ინდურ და ებრაულ წყაროებში ვხვდებით. მეანობას ექიმებმა აქტიურად XVI საუკუნიდან მოჰკიდეს ხელი, მაგრამ მათ ძალისხმევას დიდხანს არ გამოუღია ნაყოფი. ამის მიზეზი ის გახლდათ, რომ ოპერაციის შემდეგ საშვილოსნოს არ კერავდნენ – მიაჩნდათ, რომ მას შეკუმშვის საკმარისი უნარი ჰქონდა. ამ მცდარ მიდგომას სამი საუკუნის განმავლობაში უამრავი ქალი შეეწირა.
საშვილოსნოზე ნაკერის დადებით საკეისრო კვეთა ევოლუციის ახალი ეტაპზე გადავიდა. მანამდე თუ ერთეული ოპერაცია ტარდებოდა, ამ სიახლის წყალობით მათმა რიცხვმა XIX საუკუნეში ათეულებს მიაღწია, XX-ში 10-15-ჯერ მოიმატა, XXI საუკუნის დასაწყისიდან კი საკეისრო კვეთა ისე გახშირდა, რომ დღეს უკვე მისი შემცირებისკენ მოგვიწოდებენ.
მეცნიერებს მიაჩნიათ, რომ საკეისრო კვეთის ეპიდემიაში უდიდესი როლი შეასრულა ქალის უფლებამ, თავად აირჩიოს მშობიარობის გზა. აღმოჩნდა, რომ ეს არჩევანი ხშირად გაუაზრებელია და მცდარ ინფორმაციას ეფუძნება.
რამდენად უსაფრთხოა ასეთი გადაწყვეტილება, რომელი ფსიქოსოციალური ფაქტორები განაპირობებს დედის არჩევანს საკეისრო კვეთის სასარგებლოდ? ამ და სხვა საკითხებზე კლინიკა “ჯანმრთელობის სახლის” ხელმძღვანელი, მედიცინის დოქტორი, პროფესორი ამირან ქორიძე გვესაუბრა. ბატონმა ამირანმა საკეისრო კვეთის ეპიდემიის შესახებ მეტად საინტერესო მონაცემებიც გაგვაცნო, რომლებსაც ჩვენს მკითხველს სიამოვნებით გავუზიარებთ.

– ცნობილია, რომ საკეისრო კვეთით მრავალი გართულების თავიდან აცილებაა შესაძლებელი. მეორე მხრივ, მსოფლიო მედიცინა სულ უფრო აქტიურად განიხილავს მისი გავრცელების ტენდენციის შეჩერების გზებს. რატომ გახდა საჭირო ამ გზების ძიება, უსაფრთხოა თუ არა საკეისრო კვეთა?
– საკეისრო კვეთა ოდითგანვე დაინერგა როგორც სიცოცხლის გადამრჩენი ოპერაცია: თავდაპირველად – ნაყოფის, შემდგომ კი, ქირურგიული ტექნიკის, ასეპტიკა-ანტისეპტიკის, გაუტკივარების, ანტიბიოტიკების, სისხლის გადასხმისა და სხვა ფაქტორების ხელშეწყობით – დედის მხსნელიც. XIX საუკუნის დასასრულისთვის ოპერაციული მშობიარობის წილი 1-დან 10%-მდე გაიზარდა, XX საუკუნის დამლევს კი 40%-ს მიაღწია და პერინატალური ავადობისა და სიკვდილიანობის შემცირების ერთგვარად გარანტად იქცა, მაგრამ განსაზღვრულ ზღვრამდე. უნდა ითქვას, რომ უკანასკნელ ათწლეულებში, მიუხედავად საკეისრო კვეთის გახშირებისა, პერინატალური სიკვდილიანობის შემცირება არ შეინიშნება, რაც იმაზე მიუთითებს, რომ საკეისრო კვეთა ხშირად ჩვენების გარეშე ტარდება, ამიტომ დღის წესრიგში დადგა მისი პერმანენტული მატების შეჩერება და იმ ნიშნულის განსაზღვრა, რომლის ზევითაც მას სარგებლობის ნაცვლად ზარალი მოაქვს როგორც დედის, ისე ნაყოფისა თუ ახალშობილის ჯანმრთელობისთვის. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციიის მონაცემებით, საკეისრო კვეთის წილი 15%-ს არ უნდა აღემატებოდეს. სამწუხაროდ, საქართველოში, ისევე როგორც დანარჩენ მსოფლიოში, მისი მაჩვენებელი გაცილებით მაღალია, ასეთ დროს კი იმატებს იმ გართულებათა სიხშირეც, რომელიც საკეისრო კვეთას შეიძლება მოყვეს.
– რა გართულებებზეა საუბარი და რა მიიჩნევა დღეს საკეისრო კვეთის ჩვენებად?
– საკეისრო კვეთას არაერთი ჩვენება აქვს. უწინარესად, ესენია:
* მშობიარის 30 წელზე უფროსი ასაკი, თანხლებული რაიმე სახის სამეანო ან სომატური პათოლოგიით;
* ნაწიბური საშვილოსნოზე;
* მენჯით წინამდებარეობა;
* სამშობიარო მოქმედების ანომალიები;
* ფეტოპლაცენტური უკმარისობა;
* ანატომიურად და კლინიკურად ვიწრო მენჯი;
* ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევი აცლა, წინამდებარეობა, სისხლდენა;
* მძიმე ფორმის გესტოზი.
ამრიგად, ასიდან დაახლოებით 65 შემთხვევაში საკეისრო კვეთა ნაყოფის ინტერესებიდან გამომდინარე ტარდება.
გართულებათა ჩამონათვალი ასეთია:
* სისხლდენა. მან შესაძლოა თავი იჩინოს როგორც ადრეულ, ისე გვიან პოსტოპერაციულ პერიოდში. საკეისრო კვეთის შემდეგ ეს გართულება 3.5-ჯერ ხშირია, ვიდრე ბუნებრივი მშობიარობის შემდეგ.
* თრომბოემბოლიური გართულებები. საკეისრო კვეთის შემდეგ მათი ალბათობა 10-15-ჯერ მეტია, ვიდრე ფიზიოლიგიური მშობიარობის შემდეგ და დაახლოებით 8.5%-ს აღწევს. ამ დროს დედის სიკვდილიანობის მაჩვენებელი ყოველ 10000 ახალშობილზე 1-1.6-ია.
* ჩირქოვან-სეპტიკური გართულებები. სხვადასხვა ავტორის მონაცემებით, მათი სიხშირე 13-დან 54%-მდე მერყეობს, ხოლო იმ ქალებთან, რომლებსაც ინფექციის მაღალი რისკი აქვთ, 80%-ს აღწევს.
ცხადია, ეს იმას არ ნიშნავს, რომ საკეისრო კვეთა საშიშია და არ არის სანდო. როცა აშკარაა რომელიმე პათოლოგია, ექიმი აფასებს რისკს და მოსალოდნელ სარგებელს და გადაწყვეტილებას ამის მიხედვით იღებს. ასეთ დროს საკეისრო კვეთა გამოსავალია, ზოგჯერ კი ჯანმრთელობისა და სიცოცხლის ერთადერთი გარანტიაც. არავინ დავობს, რომ ამ ოპერაციამ დიდი პრობლემები მოაგვარა, მაგრამ მაშინ, როცა ის არ არის საჭირო, მის გაკეთებას სარგებლობაზე მეტი ზიანი მოაქვს. ამიტომ არის, რომ როგორც პერინატალური მაჩვენებლები, ისე სეპტიკური და ინტრა- თუ პოსტოპერაციული გართულებების რიცხვი მთელ მსოფლიოში საკეისრო კვეთის „პათოლოგიური„ მატების პარალელურად გაიზარდა.
– ეს ზრდა სწორედ არასაჭირო ოპერაციების ხარჯზე მოხდა?
– დიახ, სტატისტიკა მოწმობს ამ ტენდენციის არსებობას მთელ მსოფლიოში. 2002 წელს საკეისრო კვეთის სიხშირემ 1970 წელთან შედარებით 9,4-დან 34.6%-მდე მოიმატა. ჯანმოს 2010 წლის მონაცემებით, არასაჭირო საკეისრო კვეთის ოპერაციათა საშუალო რაოდენობა წელიწადში 4-6 მლ იყო. აშშ-ში საკეისრო კვეთის სიხშირემ დაბალი რისკის ორსულებთან 15-ჯერ მოიმატა, ჩინეთში კი ასეთი ოპერაციების 72% არასაჭირო იყო.
– რამ გამოიწვია ეს მატება?
– თანამედროვე მეცნიერებისთვის საკეისრო კვეთის პანდემიის მიზეზთა დადგენა და გამოსავლის ძიება მართლაც განსაკუთრებული ინეტერესის საგანია. უმთავრესი მიზეზი პაციენტის შიშია. გაჭინთვის, ტკივილის, ფიზიკური ტრავმის, ნაყოფის დაშავების შიში. ამ მოტივით ფიზიოლოგიურ მშობიარობაზე უარის თქმა გასული საუკუნის ბოლოს ქალისა და ბავშვის კონსტიტუციურ უფლებად აღიარეს. სწორედ ასე დაკანონდა საკეისრო კვეთის ჩატარება ქალის მოთხოვნის საფუძველზე. ეს ფაქტორი, შეიძლება ითქვას, პაციენტს ხელ-ფეხს უხსნის თავისი არჩევანის რეალიზაციისთვის.
ჩვენ, საქართველოში პირველად, გამოვიკვლიეთ საკეისრო კვეთის სიხშირის მატების ფსიქოსოციალური ფაქტორები და გავარკვიეთ, რომ ამაში უდიდეს როლს ასრულებს ორსულის განათლება და პირადი შემოსავლების მაღალი დონე. უმაღლესი განათლებისა და მაღალი პირადი შემოსავლის მქონე მქონე ორსულები საკეისრო კვეთას ამჯობინებენ. ეს გახლავთ იმის მიზეზიც, რომ საკეისრო კვეთის მაჩვენებელი კერძო კლინიკებში უფრო მაღალია, ვიდრე მუნიციპალურსა და საუნივერსიტეტოში. ეს ტენდენცია შეინიშნება ევროპის ზოგიერთ ქვეყანაშიც, სადაც ეს მაჩვენებელი ზოგჯერ 70%-საც კი აღწევს.
არანაკლებ დიდია საკეისრო კვეთის სიხშირის მატებაში ექიმის როლი. ერთი მხრივ, მეანობისა და პერინატოლოგიის მიღწევები, მეორე მხრივ კი სამართლებრივი პასუხისმგებლობის მაღალი დონე, სიფრთხილისა თუ შიშის ფაქტორი, ჰიპერდიაგნოსტიკას უწყობს ხელს და საკეისრო კვეთა იმაზე ხშირად ტარდება, ვიდრე საჭიროა. მართალია, ზოგიერთი კვლევა აჩვენებს, რომ თავად ექიმები ფიზილოგიურ მშობიარობას ამჯობინებენ, მაგრამ მშობიარის გადაწყვეტილებას მათი უმრავლესობა უსიტყვოდ ეთანხმება.
ლოგიკურია ვიფიქროთ, რომ, ყოველივე ამასთან ერთად, არსებობს მატერიალური ინტერესიც. ამაზე მსოფლიოში ბევრს საუბრობენ. ამ საკითხს სპეციალური პუბლიკაციებიც კი ეძღვნება. გაგაცნობთ ერთ-ერთი ასეთი პუბლიკაციის ძალზე საინტერესო შედეგებს: ორ რეგიონს ჰქონდა დაფინანსების სხვადასხვა წყარო; ერთში საკეისრო კვეთას უფრო მეტად ანაზღაურებდნენ, ხოლო მეორეში ანაზღაურება, განურჩევლად მშობიარობის გზისა, 100 მშობიარეზე გათვლით ხდებოდა. პირველ ვარინატში საკეისრო კვეთის სიხშირემ თითქმის ათჯერ იმატა, მეორეში კი მაჩვენებელი განახევრდა. როგორც იტყვიან, კომენტარი ზედმეტია.
როგორც აღვნიშნეთ, მსოფლიოში საკეისრო კვეთის გახშირებას მეცნიერები უდიდესწილად ქალის თავისუფალი არჩევანის უფლებას მიაწერენ. ბოლო ხანს გაჩნდა ცნება – პაციენტის წარუმატებელი არჩევანი, ვინაიდან ოპერაცია ხშირად განაპირობებს როგორც სომატურ, ისე ფსიქოლოგიურ გართულებებს დედისა თუ ახალშობილის მხრივ.
– სახელდობრ, რა ფსიქოლოგიური გართულება შეიძლება მოჰყვეს საკეისრო კვეთას?
– ცოტა შორიდან დავიწყებ. ფროიდი ამბობდა, რომ დაბადება მხოლოდ პირველი საფრთხე კი არ არის, რომელსაც გადავლახავთ, არამედ პროტოტიპიც, რომელიც ყველა ჩვენგანში რჩება და ამ ეფექტს შფოთვას ვუწოდებთ. რანკს მიაჩნდა, რომ დედის სხეულიდან გამოყოფა ნაყოფისთვის ძლიერი ფიზიოლოგიური და ფსიქოლოგიური შოკია და ამ შოკისგან გათავისუფლება პიროვნებას მთელი სიცოცხლის განმავლობაში უხდება, საკეისრო კვეთით კი შესაძლებელია ამ გართულების თავიდან აცილება. თანამედროვე ფსიქოლოგები ფროიდისა და რანკის მოსაზრებებს არ ეთანხმებიან, ვინაიდან შფოთვის მაღალი დონითა და ჰიპერაგზნებით სწორედ საკეისრო კვეთით დაბადებული ბავშვები გამოირჩევიან. წამყვანი ნეონატოლოგებიც მიიჩნევენ, რომ ახალშობილმა აუცილებლად უნდა გაიაროს სამშობიარო გზები, რათა წინააღმდეგობის უნარი განუვითარდეს და მომავალში სხვადასხვა სიტუაციასთან ადაპტირება შეძლოს. ასე რომ, როდესაც ქალი საკეისრო კვეთას ირჩევს, ამით არა მარტო საკუთარ, არამედ ახალშობილის მომავალსაც განაგებს.
ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, რომელშიც 800 ქალი მონაწილეობდა, საკეისრო კვეთაგადატანილ მელოგინეებს გაცილებით მაღალი აქვთ მშობიარობის შემდგომი დეპრესიის რისკი. გარდა ამისა, ისინი გაცილებით მეტხანს ანდომებენ პოსტტრავმულ რეაბილიტაციას, კარგავენ საკუთარი თავის რწმენას. ბუნებრივი მშობიარობის შემდეგ კი, პირიქით, ქალის თვითშეფასება საგრძნობლად მაღლდება. აღსანიშნავია ისიც, რომ ქალების უმეტესობა სინდისის ქენჯნას განიცდის იმის გამო, რომ ბავშვის დაბადების პროცესში აქტიური მონაწილეობა არ მიიღეს.
მხოლოდ 2006 წელს ამერიკაში 5 მლნ-მა ქალმა აირჩია საკეისრო კვეთა ყოველგვარი ჩვენების გარეშე.
ამ არჩევანისკენ ქალს ხშირად უბიძგებს სურვილი, ბავშვის გაჩენის შემდეგ ისევე გამოიყურებოდეს, როგორც დაორსულებამდე. ბევრ ორსულს შეცდომით ჰგონია, რომ ვაგინალური მშობიარობის შემდეგ უფრო გაუჭირდება ადრინდელი ფორმის აღდგენა. ამავე მიზეზით ქალების დიდი ნაწილი უარს ამბობს ძუძუთი კვებაზე.
ძალზე ყურადსაღები რამ აჩვენა კიდევ ერთმა კვლევამ, რომლის მიზანი მშობიარობის მეთოდის არჩევანის განმსაზღვრელი ფაქტორების დადგენა გახლდათ: გაირკვა, რომ ორსულის არჩევანი სოციალურ ფაქტორებზე მეტად იმ “კარგ” და “ცუდ” ისტორიებზე იყო დამოკიდებული, რომლებიც ქალმა მშობიარობამდე მოისმინა საკეისრო კვეთისა და ვაგინალური მშობიარობის შესახებ.
სხვა ფაქტორები, რომელიც ორსულს საკეისრო კვეთის არჩევისკენ უბიძგებს, ამ მეთოდის სისწრაფე და კომფორტულობა და ნაყოფის უსაფრთხოების გარანტიაა (!). საინტერესოა, რომ გოგონები, რომლებიც საკეისრო კვეთით დაიბადნენ, 6-ჯერ ხშირად ირჩევენ საკეისრო კვეთას, ვიდრე ბუნებრივი გზით დაბადებულნი. ყურადსაღებია ისიც, რომ იმ ქალების დიდი ნაწილი, რომლებიც ორსულობისას ძალზე ფრთხილად ეკიდებიან ნებისმიერი ფარმაკოპრეპარატის მიღებას ნაყოფისა თუ პირადი უსაფრთხოების მოტივით, არჩევანს საკეისრო კვეთაზე აჩერებენ. ეს ყველაფერი სწორედ იმაზე მიუთითებს, რომ მათ ეს მეთოდი რატომღაც უფრო უსაფრთხოდ მიაჩნიათ და რომ საჭიროა ორსულთა უკეთესი ინფორმირება მშობიარობის მეთოდების, მათი პლუსებისა და მინუსების შესახებ.
ამ კვლევების საფუძველზე ჩამოყალიბდა განსაზღვრული აზრი იმის თაობაზე, როგორ იღებს გადაწყვეტილებას ქალი საკეისრო კვეთის სასრგებლოდ:
1. გადაწყვეტილებამდელი ფაზა – ორსული იღებს მცდარ ინფორმაციას ფიზიოლოგიური მშობიარობის შესახებ, ეუფლება შიში და გამოსავალს საკეისრო კვეთაში ხედავს.
2. გადაწყვეტილების მიღების ფაზა – ორსული აგროვებს ინფორმაციას უსაფრთხოებაზე, ჯანმერთელობაზე, კომფორტზე, ფიზიკური კონდიციის შენარჩუნებაზე, მშობიარობის ხანგრძლივობაზე.
3. გადაწყვეტილების მიღების შემდგომი ფაზა – ორსული იჯერებს საკეისრო კვეთის უპირატესობას და ეძიებს ინფორმაციას დაინტერესებულ პირთან საკუთარი არჩევანის სისწორეში დასარწმუნებლად.
ავტორები აღნიშნავენ, რომ მესამე ფაზის გავლის შემდეგ ქალის გადარწმუნება ძალიან ძნელია.
– რა გზით შეიძლება ამ ტენდენციის შემცირება?
– როგორც აღვნიშნე, დამტკიცებულია, რომ საკეისრო კვეთის სიხშირის მატება 15%- ზე მეტად უარყოფითად აისახება პერინატალურ სიკვდილიანობასა და ავადობაზე. ამ ტენდენციის დასაძლევად, უპირველეს ყოვლისა, საჭიროა ბრძოლა მშობიარის შიშთან, ვინაიდან ფიზიოლოგიური მშობიარობის შიში, როგორც მოგახსენეთ, მნიშვნელოვანწილად განაპირობებს პირველმშობიარეთა მცდარ არჩევანს. ამაში უდიდესი როლი ეკისრება ექიმს. მან, გარდა იმისა, რომ მორალური მხარდაჭერა უნდა გაუწიოს ქალს, საკეისრო კვეთის თანმხლები რისკების შესახებაც უნდა მიაწოდოს ინფორმაცია. ცხადია, ინფორმაცია უნდა იყოს თანამედროვე და მტკიცებულებებზე დაფუძნებული. პაციენტი უნდა დარწმუნდეს ექიმის სიმართლეში და ენდოს მას. ექიმმა უნდა შეძლოს ამ ნდობის მოპოვება პირადი თვისებებისა და პროფესიონალიზმის წყალობით.
დიდი მნიშვნელობა აქვს ნათესავების მხარდაჭერასაც. შვეიცარიაში შეისწავლეს მომავალი მამების აზრი საკეისრო კვეთის თაობაზე და დაადგინეს, რომ მათი უმეტესობა ამ გზას ნაყოფისთვის უფრო უსაფრთხოდ მიიჩნევს. ამ დროსაც, შეიძლება ითქვას, მხოლოდ ექიმის პრეროგატივაა, მომავალი მშობლები ვაგინალური მშობიარობის უპირატესობაში დაარწმუნოს.
საკეისრო კვეთის სიხშირის მატების მიზეზთა შორის მეცნიერები მნიშვნელოვან როლს ანიჭებენ მედიასაც და მიუთითებენ, რომ მას ძალზე დადებითი როლის შესრულება შეუძლია მოსახლეობის განათლების დონის ამაღლებაში.
მხოლოდ ასე თუ მოხერხდება, ერთი მხრივ, არ შეიზღუდოს ქალის არჩევანი, მეორე მხრივ კი მისი და ნაყოფის ჯანმრთელობა გაუმართლებელი რისკის წინაშე არ აღმოჩნდეს.
– სამედიცინო სერვისების დახვეწას თუ ეკისრება ამ ტენდენციის შეჩერებაში რაიმე როლი?
– რა თქმა უნდა. მსოფლიოს არაერთ ქვეყანაში სხვადასხვა გზით ცდილობენ ამ პორბლემის მოგვარებას. ფიქრობენ წამახალისებელი პროგრამების დანერგვაზე, მშობიარობის ინდუქციის მეთოდების, ტექნიკისა და ჩვენებების გადახედვა-მოდიფიკაციაზე, განსაკუთრებით – პირველმშობიარეებთან, საკეისრო კვეთის შემდგომ ვაგინალური მშობიარობისთვის საჭირო სერვისების გაუმჯობესებაზე, ნაყოფის გარეგანი მობრუნების ფართოდ დანერგვაზე, ვაგინალური მშობიარობის მართვის გაუმჯობესებაზე, ნეონატალური რეანიმაციის ხარისხის ამაღლებაზე. უნდა შეიცვალოს სამეანო ჩარევების შესახებ დამკვიდრებული მცდარი წარმოდგენებიც. საჭიროების შემთხვევაში მაშებიც კი შეიძლება ეფექტურად იქნეს გამოყენებული, რაც ასევე შეამცირებს საკეისრო კვეთის სიხშირეს. ამ კუთხით გამორჩეული მდგომარეობა აქვს ჰოლანდიას, სადაც საკეისრო კვეთის წილი 15.6%-ია. ამის მიზეზად ასახელებენ მშობიარობის ინდუქციის დაბალ სიხშირეს, საკეისრო კვეთის შემდგომ ვაგინალური მშობიარობის მაღალ პროცენტს, ვაკუუმისა და სამეანო მაშების გამოყენებას (ცხადია, უსაფრთხოების სრული დაცვით), ბებიაქალის მიერ მართულ მშობიარობათა დიდ რიცხვს. ამრიგად, უფრო და უფრო აშკარა ხდება ჭეშმარიტი მეანობისკენ შემობრუნების აუცილებლობა ცოდნის ახალი დონით, შიდა აუდიტის ექსპერტ-ლიდერების აქტიური ჩართვით, სამეანო საქმიანობის ყოველდღიურ პრაქტიკაში მშობიარობის ფიზიოლოგიურ ჩარჩოებში მართვის მაქსიმალიზაციით, სამეანო ხელოვნების აღდგენით, ექიმის სამეანო საქმიანობისადმი თვითშეწირვით და პაციენტის მორალური მხარდაჭერით. ყოველივე ამასთან ერთად ალბათ საჭირო იქნება ექიმთა წახალისების სხვადასხვა ფორმის მოძიებაც. სამწუხაროდ, ჯერ სათანადოდ არ არის შესწავლილი და გაშუქებული საკეისრო კვეთის არჩევანის ფსიქოსოციალური და კულტუროლოგიური ასპექტები, არადა, ამას შესაძლოა პრაქტიკული მნიშვნელობა ჰქონდეს არსებული ვითარების განსამუხტავად შესამუშავებელი სტრატეგიისთვის.
დასკვნის სახით შეიძლება ითქვას, რომ საკეისრო კვეთის კატასტროფული მატების ტენდენციის ნორმალიზება თუ პროგრამა-მაქსიმუმია მსოფლიოს საექიმო საზოგადოებისთვის, პროგრამა მინიმუმია ვაგინალური მშობიარობის გაუმჯობესება და საკეისრო კვეთის ტექნიკის დახვეწა, საკერავი მასალის სწორი შერჩევა, პოსტოპერაციული პერიოდის სწორი მენეჯმენტი და ოპერაციის შემდგომი გართულებების შემცირების გზების ძიე

გააზიარე: